همه چيز درباره ديابت

ديابت بيماري است كه در آن، بدن قادر به توليد انسولين و يا استفاده مناسب از اين ماده نمي باشد. انسولين هورموني است كه براي تبديل قند، نشاسته و ديگر غذاها به انرژي، مورد نياز مي باشد و براي زندگي روزانه ضروري است.

ديابت و يا همان بيماري قند، به مجموعه اي از اختلالات اطلاق مي شود كه باعث مي شود سلول هاي بدن نتوانند به نحو مناسب از كربوهيدرات به عنوان يك ماده غذايي اساسي استفاده نمايند، كه نتيجه آن افزايش ميزان قند خون خواهد بود. اگرچه ژنتيك و عوامل محيطي مانند چاقيو كم تحركي در بروز ديابت موثر هستند، ولي علت اصلي اين بيماري هنوز ناشناخته مي باشد.

شيوع ديابت در ايران

در كشور ما طبق آمار ارائه شده حدود 5 تا 6 درصد افراد 3 تا 69 ساله در شهر تهران مبتلا به ديابت هستند. مطالعات نشان داده است كه بيش از نيمي از افراد ديابتي قبل از انجام آزمايشات، از بيماري خود آگاهي ندارند.

ميزان شيوع بيماري ديابت در نواحي مختلف ايران متفاوت است. به عنوان مثال، طبق بررسي هاي انجام شده بيشترين ميزان شيوع بيماري ديابت در شهر يزد وجود داشته است (3/16درصد)، كه اين به نوع و رفتارهاي غذايي آن شهرهاي بستگي دارد.

شيوع ديابت و اختلالات تحمل گلوكز با افزايش سن، بالا مي رود. طبق مطالعات اخير 14 تا 23 درصد ايراني هاي بالاي 30 سال سن، يا ديابتي هستند يا دچار عدم تحمل گلوكز (IGT) مي باشند. مطالعات نشان مي دهند كه تقريباً 25 درصد موارد IGT ، در آينده دچار ديابت مي شوند.

آشنايي با ديابت

براي آشنايي با ديابت، ابتدا بايد بدانيم كه قند چگونه در بدن مورد استفاده قرار مي گيرد.

گلوكز (قند خون) منبع اصلي انرژي سلولي است كه به ويژه براي سلول هاي عضلاني و نيز مغز ضروري مي باشد. گلوكز بدن از دو منبع اصلي تامين مي گردد: غذاهاي خوراكي و كبد. بعد از خوردن غذا، قند از روده ها جذب شده و در نهايت از طريق گردش خون توسط هورمون انسولين در اختيار سلول هاي بدن قرار مي گيرد. ميزان اضافي قند موجود در خون در كبد به صورت گليكوژن ذخيره مي گردد. در هنگام روزه داري و يا عدم مصرف غذا، كبد گلوكز ذخيره شده را در اختيار بدن قرار مي دهد تا سطح قند خون را در حد مناسبي نگه دارد. لازم به ذكر است كه هورمون انسولين از لوزالمعده (غده اي كه كه در پشت معده قرار گرفته) به درون جريان خون ترشح مي شود و در سطح سلولي به گيرنده هاي مخصوص متصل مي كردد و ورود گلوكز به سلول ها و نيز سوخت و ساز طبيعي آن را تسهيل مي نمايد.

تشخيص ديابت

اگرچه در نيمي از موارد، بيماران مبتلا به ديابت از بيماري خود اطلاع ندارند، ولي تشنگي فراوان، پُرنوشي ، ادرار فراوان، كاهش وزن بدون دليل، عفونت هاي مكرر و نيز گرسنگي دائمي از علائم خطري مي باشند كه مي توانند نشان دهنده شروع ديابت باشند.

براي تعيين اين كه بيمار، ديابتي يا پرديابتي (در معرض ديابت) است، دو آزمايش قند خون ناشتا (FBG) و تست تحمل گلوكز خوراكي (OGTT) انجام مي شود.

با توجه به اين كه تست FBG، آسان تر، سريع تر و ارزان تر انجام مي شود، انجمن ديابت آمريكا تست گلوكز خون ناشتا را توصيه مي كند.

بر اساس شاخص هاي انجمن ديابت آمريكا، چنانچه ميزان گلوكز خون در حالت ناشتا 100 تا 125 ميلي گرم در دسي ليتر خون باشد، نشان دهنده پرديابت مي باشد و اگر گلوكز خون ناشتا در فرد 126 يا بيشتر باشد، فرد مبتلا به ديابت است.

در صورتي فرد مبتلا به ديابت اعلام مي شود كه دو بار تست خون ناشتا در او بالاتر از حد مذكور (126) باشد.

در تست تحمل گلوكز خوراكي، سطح گلوكز خون در حالت ناشتا و 2 ساعت بعد از نوشيدن شربتي غني از گلوكز، اندازه گيري مي گردد. اگر ميزان گلوكز خون بعد از 2 ساعت، 140 تا 199 ميلي گرم در دسي ليتر خون باشد، فرد پرديابتي است و اگر 200يا بيشتر باشد، فرد ديابتي است.

انواع ديابت

ديابت نوع 1: در اين نوع ديابت بدن قادر به توليد هورمون انسولين نمي باشد. اين هورمون، همانطور كه ذكر شد ورود گلوكز به سلول ها و سوختش را تسهيل مي كند. ديابت نوع يك، يك بيماري اتوايمون (خود ايمني) بوده كه معمولا پس از ابتلا به  بيماري هاي ويروسي و يا عفونت هاي باكتريايي كه در طي آن، سيستم ايمني بدن سلول هاي ترشح كننده انسولين را مورد حمله قرار مي دهد، ايجاد مي شود. ديابت نوع يك از شيوع بالايي برخوردار نيست و تنها حدود 5 تا 10 درصد ديابتي‌ها را تشكيل مي‌دهد.

ديابت نوع 2: اين بيماري در اثر مقاومت به انسولين ايجاد مي گردد (شرايطي كه بدن قادر به استفاده ي مناسب از انسولين نمي باشد). در اين بيماران حداقل در مراحل اوليه، انسولين به ميزان كافي در بدن وجود دارد، ولي در سطح سلولي نقش خود را به خوبي ايفا نمي كند. اگرچه علل دقيق مقاومت به انسولين به طور كامل شناخته شده نيست، ولي شيوه زندگي نادرست اعم از تغذيه ناسالم ، عدم تحرك بدني و به دنبال آن چاقي شكمي كه با تجمع بيش از حد بافت چربي در بين احشاء همراه مي باشد، نقش اساسي در ايجاد حالت پره ديابت و يا عدم تحمل گلوكز و نيز ابتلا به ديابت نوع دوم ايفا مي نمايد. اغلب بيماران ديابتي (بيش از 90 درصد)، ديابت نوع 2 دارند.

ديابت بارداري:  در دوران بارداري با ترشح هورمون هايي كه از جفت براي نگهداري جنين در رحم ترشح مي شود، مقاومت به انسولين افزايش مي يابد. گفته مي شود كه در سه ماهه دوم و سوم بارداري با بزرگ شدن جفت و افزايش ترشح هورمون هاي مترشحه از جفت، اين مقاومت به انسولين افزايش يافته و در مواردي از سطح ظرفيت ترشحي لوزالمعده بيشتر مي شود كه در نهايت باعث افزايش قند خون مي گردد. اهميت ديابت بارداري، علاوه بر سلامت مادر و جنين آن است كه  5 تا 10 درصد زناني كه ديابت بارداري دارند، بلافاصله بعد از بارداري به ديابت (معمولا ديابت نوع 2) مبتلا مي شوند.

پرديابت: زماني كه قند خون فرد از حد طبيعي بيشتر باشد، اما به ميزاني بالا نباشد كه فرد به ديابت نوع 2 مبتلا باشد، فرد پرديابت و يا دچار عدم تحمل گلوكز خواهد بود.

داروي مرتبط براي ديابت : متفورمين

دكتر امير صدري

منبع : روزنامه سرمايه

داروي مرتبط براي سرما خوردگي و سرفه : اوكاليپتوس اينهالر

تهوع حالتي ناراحت كننده است كه اغلب نيز به دنبال آن استفراغ پيش مي آيد. اين حالت كه با تخليه محتويات معده همراه است، بسيار آزاردهنده و در صورت ادامه يافتن خطرناك است.

تهوع و استفراغ به خودي خود بيماري نيست، اما مي تواند نشانه اي از مشكلاتي ديگر باشد. به عنوان نمونه بيماري حركت يا دريازدگي، بارداري، درد شديد، استرس عاطفي ياترس، بيماري هاي كيسه صفرا، مسموميت غذايي، پرخوري، واكنش به برخي بوهاي خاص و حتي برخي مشكلات مغزي مي توانند منجر به بروز چنين حالتي شوند.

البته علت استفراغ نيز با توجه به سن فرد متفاوت است. ميان كودكان اين حالت شايد بيشتر به دليل عفونت هاي ويروسي، مسموميت هاي غذايي، پرخوري و... ايجاد شود.

گاهي نيز زمان تهوع و استفراغ مي تواند نشان دهنده علت آن باشد. مثلاً وقتي كمي بعد از غذا خوردن اين حالت شروع مي شود، مي توان به مسموميت هاي غذايي، التهاب معده و... شك كرد. البته حالت تهوع و استفراغ يك تا ۸ساعت پس از صرف غذا هم ممكن است به علت مسموميت باشد.

▪ استفراغ خطرناك است؟

استفراغ به طور معمول بي خطر است، اما مي تواند نشانه مشكلي جدي تر باشد كه بنابراين به رسيدگي و كنترل نياز دارد. يكي از مشكلات شايع در اين زمينه كم شدن آب بدن است. البته اين مشكل ميانبزرگسالان كمتر ديده مي شود، چون آنها با توجه به نشانه هاي كم آبي بدن (احساس تشنگي يا خشكي لب ها) از بروز مشكل جلوگيري مي كنند، اما كودكان بيشتر در معرض اين مساله قرار داشته و از اين رو بايد به آنها بيشتر توجه شود. خانم هاي باردار نيز بايد اين مشكل را جدي گرفته و با پزشك متخصص خود در اين زمينه مشورت كنند.

▪ مراجعه به پزشك

چنانچه حالت تهوع و استفراغ چند روز ادامه پيدا كرد بايد براي بررسي بيشتر به پزشك مراجعه شود. همچنين اگر با درمان هاي معمول خانگي شرايط بيمار بهبود نيافت، احتمال كم شدن آب بدن وجود داشته يا آسيبي جدي به او وارد شده است نيز مراجعه به پزشك را فراموش نكنيد.

توجه داشته باشيد در مورد نوزادان و كودكان زير ۶ سال بايد بيشتر دقت كنيد؛ اگر اين حالات حتي تنها چند ساعت ادامه يافت نيز وقت را از دست نداده و به پزشك مراجعه كنيد.

همچنين اگر در استفراغ خون وجود دارد، سردرد شديد يا گرفتگي گردن، ضعف، گيجي يا كاهش هوشياري نيز همراه با اين حالات است سريع و به صورت اورژانسي به پزشك مراجعه كنيد.

درد شديد در ناحيه شكم، تب و اسهال نيز مي تواند از ديگر علائمي باشد كه به مراجعه اورژانسي به مراكز درماني نياز دارد.

▪ درمان

براي درمان استفراغ و حالت تهوع مايعات خالص بنوشيد و به طور تدريجي مقدار آن را افزايش دهيد. بهتر است تاوقتي حالت استفراغ خوب نشده از غذاهاي جامد استفاده نشود. در صورتي كه اين حالت به دليل بيماري خاص يا دارويي خاص ايجاد شده، نيز با نظر پزشك اقدامات لازم را انجام دهيد.

▪ پيشگيري

از آنجا كه تهوع و استفراغ مشكلاتي ناراحت كننده است، بهتر است از بروز آن پيشگيري كنيم. اين كار هم با شيوه هايي ساده ممكن است. به عنوان مثال شايد بهتر باشد به جاي ۳ وعده غذا با حجم زياد، وعده هايي كوچك تر و در دفعات بيشتر انتخاب كرده و به آهستگي آنها را بخوريم. همچنين غذاهايي كه هضمشان سخت است نيز بهتر است كمتر استفاده شوند.

▪ حالت تهوع بدون استفراغ

زماني كه احساس كرديد اين حالت به شما دست داده است، مي توانيد از استفراغ پس از آن پيشگيري كنيد. به عنوان مثال مي توانيد مقدار كمي از مايعات شيرين و ملايم مانند آبميوه هايي كه البته اسيدي نباشند بنوشيد.

همچنين خوب است در اين شرايط در حالت نشسته يا دراز كشيده ـ اما در موقعيت صحيح ـ كمي استراحت كنيد. چون فعاليت داشتن حالت تهوع را بدتر كرده و مي تواند منجر به استفراغ شود.

در نهايت بهتر است در صورت ادامه يافتن چنين حالاتي مراجعه به پزشك را ناديده نگيريد.

داروهاي مفيد براي درمان حال تهوع: دومپريدون، اپرپيتانت. داروهاي گياهي ضد تهوع: زينتوما

درمان

در بيماري كه قبلا شرح داده شد، بايد بر تعيين شدت بيماري از روي يافته‌هاي معاينه فيزيكي و شرح حال تمركز داشت. درمان بايد حمايتي و شامل محدودسازي غذاهاي احتمالي محرك استفراغ و تجويز داروهاي ضداستفراغ همراه با راهبرد مايع درماني مناسب باشد. بيماران دچار دهيدراسيون خفيف تا متوسط مي‌توانند از مايع درماني خوراكي (يعني تلفيقي از الكتروليت‌ها، قند و آب) يا نوشابه‌هاي ورزشي بهره‌مند شوند.

داروهاي ضداستفراغي كه بطور متداول تجويز مي‌شوند شامل پرومتازين، متوكلوپراميد، پروكلرپرازين و اندانسترون هستند. در زمان باردار مصرف زنجبيل (۲۵۰ ميلي‌گرم چهار بار در روز) در ۸۴% بيماران در مقايسه با دارونما باعث كاهش تهوع و استفراغ مي‌شود.

تهوع و استفراغ مزمن معرفي مورد

بيماري كه قبلا شرح داده شده ۲ ماه بعد با تهوع و استفراغ گهگاه كه شدت آن به مراتب كمتر از مراجعه اول است، باز مي‌گردد. علائم فعلي وي ۲ روز طول كشيده است و ۶ نوبت استفراغ كرده است. وي تب، لرز يا سردرد ندارد ولي ناخوشي گهگاه اپي‌گاستر را همراه با تهوع و استفراغ ذكر مي كند. علائم وي با داروهاي ضداسيد رفع نمي‌شود و او ملنا يا خون در مدفوع نداشته است. وي ذكر مي‌كند هنگام غذا خوردن به سرعت دچار سيري مي‌شود و غالبا احساس نفخ دارد. وي با هيچ فرد بيمار يا ماده سمي مواجهه نداشته است، الكل نمي‌نوشد و هيدراسيون وي مطلوب به نظر مي‌آيد.

پيش‌زمينه

تهوع و استفراغ مزمن طبق تعريف شامل علائمي است كه حداقل يك ماه طول كشيده باشد. شرح حال و معاينه فيزيكي مي‌تواند به تشخيص محتمل‌ترين علت كمك كند. يادداشت روزانه غذاها و تهوع مي‌تواند به تعيين الگوهاي علائم و عوامل شروع‌كننده كمك كند. آزمايش‌هاي تشخيصي شامل تصويربرداري و ارزيابي آزمايشگاهي ممكن است با توجه به يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيكي ضرورت داشته باشند. ممكن است با توجه به سير بيماري و نتايج آزمايش‌هاي تشخيصي، ازوفاگوگاسترودئونوسكوپي لازم باشد.

راهكار تشخيصي

گاستروپارزي مرتبط با ديابت، بيماري ريفلاكس معده به مري، گاستريت و زخم معده از علل شايع تهوع و استفراغ مزمن هستند. آزمايش‌هاي اوليه بايد بر اساس يافته‌هاي حاصل از شرح حال و معاينه فيزيكي انجام شوند. ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي در بيماران با علائم خطر يا نشانه‌هاي هشداردهنده (مثل سالمندان بالاي ۵۵ سال، كاهش وزن غيرعمدي، ديس فاژي پيشرونده، استفراغ پايدار، شواهد خونريزي گوارشي، سابقه خانوادگي از سرطان گوارشي) توصيه مي‌شود.

در اين بيمار، ماهيت مزمن علائم و سير نوساني حاكي از اين است كه محتمل‌ترين علت گاستروپارزي مرتبط با ديابت است. در اين بيمار و نيز ديگر بيماران مشكوك به گاستروپارزي، لازم است بررسي تخليه معده انجام شود.

در بيماران با تهوع و استفراغ مزمن يا مراجعه كه دچار درد شكمي بدون علت فيزيولوژيك قابل تعريف هستند، پزشكان بايد اختلالات افسردگي ماژور، اسكيزوفرني، اختلالات سوماتيزاسيون يا سوماتوفورم، هيپوكندرياز، اختلالات ساختگي، اختلال درد و اختلال اضطرابي منتشر را در نظر داشته باشند. نشانه كارنت نيز مي‌تواند به تاييد يا رد تشخيص درد شكمي با منشا روان‌شناختي كمك كند (نسبت درست‌نمايي مثبت = ۹۱/۲ [فاصله اطمينان ۹۵%: ۱۳/۳ – ۷۱/۲]؛ نسبت درست‌نمايي منفي = ۱۹/۰ [فاصله اطمينان ۹۵%: ۳۴/۰ – ۱۱/۰]).
 

درمان تهوع و استفراغ

بررسي تخليه معده مي تواند تاخير تخليه مواد جامد و مايع را كه ممكن است تا ۵۵% بيماران ديابتي دچار آن باشند، كشف كند. افزايش كنترل قند در اين بيماران مي‌تواند باعث بهبود علائم شود. به علاوه يك رژيم كم‌چربي و داراي باقي‌مانده كه شامل وعده‌هاي كوچك و مكرر است مي‌تواند علائم گاستروپارزي را كاهش دهد. در صورت امكان داروهايي كه باعث تاخير تخليه معده مي‌شوند (مثل اپيوييدها، مسدودكننده‌هاي كانال كلسيم، آنتي‌كولينرژيك‌ها) بايد قطع شوند. الكل، حشيش و نيكوتين نيز تخليه معده را به تاخير مي‌اندازند. تاخير تخليه معده را مي‌توان با متوكلوپراميد يا اريترومايسين كه تا ۶۰% باعث بهبود علائم مي‌شوند درمان كرد. با اين حال، تسكين علائم را بايد در قبال خطر علائم شبه پاركينسون يا ديس‌كينزي تاخيري همراه با مصرف متوكلوپراميد و خطر تاكي‌فيلاكسي همراه با مصرف اريترومايسين، كه باعث محدوديت اثربخشي طولاني مدت آن مي‌شود، تعديل كرد. بيماران دچار گاستروپارزي و كاهش وزن قابل توجه، دهيدراسيون مكرر، يا اختلالات الكتروليت‌ها بايد براي درمان‌هاي آندوسكوپيك احتمالي و تجويز مكمل‌ها به يك متخصص گوارش ارجاع داده شوند.

وجود علائم سوء هاضمه نظير احساس پري شكم بعد از صرف غذا، سيري زودرس، سوزش يا درد اپي‌گاستر حاكي از گاستريت است. آزمايش هليكوباكترپيلوري بايد انجام شود و اگر منفي بود، مي‌توان بررسي تخليه معده و ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي را انجام داد، خصوصا اگر تهوع و استفراغ تداوم داشته باشد. نامحتمل است بيماران دچار سوء هاضمه كه داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي مصرف نمي‌كنند و سرولوژي هليكوباكترپيلوري منفي دارند، دچار زخم معده باشند.

داروهاي مفيد براي درمان حال تهوع: دومپريدون، اپرپيتانت. داروهاي گياهي ضد تهوع: زينتوما

تهوع و استفراغ حاد، در صورت فقدان درد حاد شكم، سردرد قابل توجه يا شروع اخير داروهاي خاص، معمولا نتيجه‌اي از عفونت هاي خود محدود شونده گوارشي است. تهوع و استفراغ يكي از عوارض جانبي پرتودرماني، شيمي‌درماني و بيهوشي در جراحي است. ديگر تشخيص هاي بالقوه عبارتند از: مشكلات غدد درون‌ريز (از جمله بارداري)، اختلالات دستگاه عصبي مركزي، علل روان‌پزشكي، مواجهه با سموم، اختلالات متابوليك، و علل گوارشي انسدادي يا عملكردي. علت احتمالي تهوع و استفراغ حاد معمولا با شرح حال و معاينه فيزيكي قابل تعيين است.

نشانه هاي هشداردهنده نظير دهيدراسيون، اسيدوز ناشي از يك اختلال متابوليك زمينه‌اي يا شكم حاد، ارزيابي‌هاي بيشتري را ايجاب مي‌كنند. بر اساس تشخيص احتمالي آزمون‌هاي آزمايشگاهي پايه مي‌تواند شامل آزمايش كامل ادرار، آزمايش ادرار از نظر بارداري، شمارش كامل سلول‌هاي خون، مجموعه جامع آزمايش‌هاي متابوليك، سطوح آميلاز و ليپاز، سطح هورمون محرك تيروئيد و آزمايش مدفوع با كشت باشد. مطالعات تصويربرداري شامل راديوگرافي، سونوگرافي و توموگرافي كامپيوتري (CT) هستند.

اگر شك به يك فرآيند حاد داخل جمجمه‌اي وجود داشته باشد، لازم است CT از سر انجام شود. تهوع و استفراغ مزمن به علائمي اطلاق مي‌شود كه حداقل يك ماه طول كشيده باشد. بيماران با علائم خطر بدخيمي‌هاي معده يا علائم هشداردهنده بايد با ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي ارزيابي شوند. اگر شك به پارزي معده وجود داشته باشد، بررسي تخليه معده توصيه مي‌شود. هنگام ارزيابي بيماران دچار تهوع و استفراغ مزمن، علاوه بر علل عملكردي، توجه به علل روان‌پزشكي نيز حائز اهميت زيادي است.

تهوع و استفراغ يك علامت شايع مراجعين در مراقبت‌هاي اوليه است. راهكارهاي تشخيصي و درماني بر اساس طول مدت علائم، متفاوت هستند. اين مقاله با موارد نمونه به بررسي تهوع و استفراغ حاد و مزمن مي‌پردازد.

تهوع و استفراغ حاد معرفي مورد

يك زن ۴۹ ساله با ديابت قندي نوع دو، به دليل سابقه‌اي از استفراغ متناوب و تهوع حاد از سه روز قبل مراجعه كرده است. بيمار هنگام خوردن غذاهاي جامد به سرعت دچار تهوع مي شود. وي تب و لرز، درد شكم، اسهال، هماتوشزي، ملنا يا يبوست ندارد. داروهاي ضداسيد بدون نسخه موثر نبوده‌اند. اندازه‌گيري‌هاي انجام شده قند خون در منزل كمتر از ۱۸۰ ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر بوده است.

داروهاي مفيد براي درمان حال تهوع: دومپريدون، اپرپيتانت. داروهاي گياهي ضد تهوع: زينتوما

تهوع و استفراغ حاد، در صورت فقدان درد حاد شكم، سردرد قابل توجه يا شروع اخير داروهاي خاص، معمولا نتيجه‌اي از عفونت هاي خود محدود شونده گوارشي است. تهوع و استفراغ يكي از عوارض جانبي پرتودرماني، شيمي‌درماني و بيهوشي در جراحي است. ديگر تشخيص هاي بالقوه عبارتند از: مشكلات غدد درون‌ريز (از جمله بارداري)، اختلالات دستگاه عصبي مركزي، علل روان‌پزشكي، مواجهه با سموم، اختلالات متابوليك، و علل گوارشي انسدادي يا عملكردي. علت احتمالي تهوع و استفراغ حاد معمولا با شرح حال و معاينه فيزيكي قابل تعيين است.

نشانه هاي هشداردهنده نظير دهيدراسيون، اسيدوز ناشي از يك اختلال متابوليك زمينه‌اي يا شكم حاد، ارزيابي‌هاي بيشتري را ايجاب مي‌كنند. بر اساس تشخيص احتمالي آزمون‌هاي آزمايشگاهي پايه مي‌تواند شامل آزمايش كامل ادرار، آزمايش ادرار از نظر بارداري، شمارش كامل سلول‌هاي خون، مجموعه جامع آزمايش‌هاي متابوليك، سطوح آميلاز و ليپاز، سطح هورمون محرك تيروئيد و آزمايش مدفوع با كشت باشد. مطالعات تصويربرداري شامل راديوگرافي، سونوگرافي و توموگرافي كامپيوتري (CT) هستند.

اگر شك به يك فرآيند حاد داخل جمجمه‌اي وجود داشته باشد، لازم است CT از سر انجام شود. تهوع و استفراغ مزمن به علائمي اطلاق مي‌شود كه حداقل يك ماه طول كشيده باشد. بيماران با علائم خطر بدخيمي‌هاي معده يا علائم هشداردهنده بايد با ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي ارزيابي شوند. اگر شك به پارزي معده وجود داشته باشد، بررسي تخليه معده توصيه مي‌شود. هنگام ارزيابي بيماران دچار تهوع و استفراغ مزمن، علاوه بر علل عملكردي، توجه به علل روان‌پزشكي نيز حائز اهميت زيادي است.

تهوع و استفراغ يك علامت شايع مراجعين در مراقبت‌هاي اوليه است. راهكارهاي تشخيصي و درماني بر اساس طول مدت علائم، متفاوت هستند. اين مقاله با موارد نمونه به بررسي تهوع و استفراغ حاد و مزمن مي‌پردازد.

تهوع و استفراغ حاد معرفي مورد

يك زن ۴۹ ساله با ديابت قندي نوع دو، به دليل سابقه‌اي از استفراغ متناوب و تهوع حاد از سه روز قبل مراجعه كرده است. بيمار هنگام خوردن غذاهاي جامد به سرعت دچار تهوع مي شود. وي تب و لرز، درد شكم، اسهال، هماتوشزي، ملنا يا يبوست ندارد. داروهاي ضداسيد بدون نسخه موثر نبوده‌اند. اندازه‌گيري‌هاي انجام شده قند خون در منزل كمتر از ۱۸۰ ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر بوده است.

داروهاي مفيد براي درمان حال تهوع: دومپريدون، اپرپيتانت. داروهاي گياهي ضد تهوع: زينتوما

درمان

در بيماري كه قبلا شرح داده شد، بايد بر تعيين شدت بيماري از روي يافته‌هاي معاينه فيزيكي و شرح حال تمركز داشت. درمان بايد حمايتي و شامل محدودسازي غذاهاي احتمالي محرك استفراغ و تجويز داروهاي ضداستفراغ همراه با راهبرد مايع درماني مناسب باشد. بيماران دچار دهيدراسيون خفيف تا متوسط مي‌توانند از مايع درماني خوراكي (يعني تلفيقي از الكتروليت‌ها، قند و آب) يا نوشابه‌هاي ورزشي بهره‌مند شوند.

داروهاي ضداستفراغي كه بطور متداول تجويز مي‌شوند شامل پرومتازين، متوكلوپراميد، پروكلرپرازين و اندانسترون هستند. در زمان باردار مصرف زنجبيل (۲۵۰ ميلي‌گرم چهار بار در روز) در ۸۴% بيماران در مقايسه با دارونما باعث كاهش تهوع و استفراغ مي‌شود.

تهوع و استفراغ مزمن معرفي مورد

بيماري كه قبلا شرح داده شده ۲ ماه بعد با تهوع و استفراغ گهگاه كه شدت آن به مراتب كمتر از مراجعه اول است، باز مي‌گردد. علائم فعلي وي ۲ روز طول كشيده است و ۶ نوبت استفراغ كرده است. وي تب، لرز يا سردرد ندارد ولي ناخوشي گهگاه اپي‌گاستر را همراه با تهوع و استفراغ ذكر مي كند. علائم وي با داروهاي ضداسيد رفع نمي‌شود و او ملنا يا خون در مدفوع نداشته است. وي ذكر مي‌كند هنگام غذا خوردن به سرعت دچار سيري مي‌شود و غالبا احساس نفخ دارد. وي با هيچ فرد بيمار يا ماده سمي مواجهه نداشته است، الكل نمي‌نوشد و هيدراسيون وي مطلوب به نظر مي‌آيد.

پيش‌زمينه

تهوع و استفراغ مزمن طبق تعريف شامل علائمي است كه حداقل يك ماه طول كشيده باشد. شرح حال و معاينه فيزيكي مي‌تواند به تشخيص محتمل‌ترين علت كمك كند. يادداشت روزانه غذاها و تهوع مي‌تواند به تعيين الگوهاي علائم و عوامل شروع‌كننده كمك كند. آزمايش‌هاي تشخيصي شامل تصويربرداري و ارزيابي آزمايشگاهي ممكن است با توجه به يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيكي ضرورت داشته باشند. ممكن است با توجه به سير بيماري و نتايج آزمايش‌هاي تشخيصي، ازوفاگوگاسترودئونوسكوپي لازم باشد.

راهكار تشخيصي

گاستروپارزي مرتبط با ديابت، بيماري ريفلاكس معده به مري، گاستريت و زخم معده از علل شايع تهوع و استفراغ مزمن هستند. آزمايش‌هاي اوليه بايد بر اساس يافته‌هاي حاصل از شرح حال و معاينه فيزيكي انجام شوند. ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي در بيماران با علائم خطر يا نشانه‌هاي هشداردهنده (مثل سالمندان بالاي ۵۵ سال، كاهش وزن غيرعمدي، ديس فاژي پيشرونده، استفراغ پايدار، شواهد خونريزي گوارشي، سابقه خانوادگي از سرطان گوارشي) توصيه مي‌شود.

در اين بيمار، ماهيت مزمن علائم و سير نوساني حاكي از اين است كه محتمل‌ترين علت گاستروپارزي مرتبط با ديابت است. در اين بيمار و نيز ديگر بيماران مشكوك به گاستروپارزي، لازم است بررسي تخليه معده انجام شود.

در بيماران با تهوع و استفراغ مزمن يا مراجعه كه دچار درد شكمي بدون علت فيزيولوژيك قابل تعريف هستند، پزشكان بايد اختلالات افسردگي ماژور، اسكيزوفرني، اختلالات سوماتيزاسيون يا سوماتوفورم، هيپوكندرياز، اختلالات ساختگي، اختلال درد و اختلال اضطرابي منتشر را در نظر داشته باشند. نشانه كارنت نيز مي‌تواند به تاييد يا رد تشخيص درد شكمي با منشا روان‌شناختي كمك كند (نسبت درست‌نمايي مثبت = ۹۱/۲ [فاصله اطمينان ۹۵%: ۱۳/۳ – ۷۱/۲]؛ نسبت درست‌نمايي منفي = ۱۹/۰ [فاصله اطمينان ۹۵%: ۳۴/۰ – ۱۱/۰]).

درمان تهوع و استفراغ

بررسي تخليه معده مي تواند تاخير تخليه مواد جامد و مايع را كه ممكن است تا ۵۵% بيماران ديابتي دچار آن باشند، كشف كند. افزايش كنترل قند در اين بيماران مي‌تواند باعث بهبود علائم شود. به علاوه يك رژيم كم‌چربي و داراي باقي‌مانده كه شامل وعده‌هاي كوچك و مكرر است مي‌تواند علائم گاستروپارزي را كاهش دهد. در صورت امكان داروهايي كه باعث تاخير تخليه معده مي‌شوند (مثل اپيوييدها، مسدودكننده‌هاي كانال كلسيم، آنتي‌كولينرژيك‌ها) بايد قطع شوند. الكل، حشيش و نيكوتين نيز تخليه معده را به تاخير مي‌اندازند. تاخير تخليه معده را مي‌توان با متوكلوپراميد يا اريترومايسين كه تا ۶۰% باعث بهبود علائم مي‌شوند درمان كرد. با اين حال، تسكين علائم را بايد در قبال خطر علائم شبه پاركينسون يا ديس‌كينزي تاخيري همراه با مصرف متوكلوپراميد و خطر تاكي‌فيلاكسي همراه با مصرف اريترومايسين، كه باعث محدوديت اثربخشي طولاني مدت آن مي‌شود، تعديل كرد. بيماران دچار گاستروپارزي و كاهش وزن قابل توجه، دهيدراسيون مكرر، يا اختلالات الكتروليت‌ها بايد براي درمان‌هاي آندوسكوپيك احتمالي و تجويز مكمل‌ها به يك متخصص گوارش ارجاع داده شوند.

وجود علائم سوء هاضمه نظير احساس پري شكم بعد از صرف غذا، سيري زودرس، سوزش يا درد اپي‌گاستر حاكي از گاستريت است. آزمايش هليكوباكترپيلوري بايد انجام شود و اگر منفي بود، مي‌توان بررسي تخليه معده و ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي را انجام داد، خصوصا اگر تهوع و استفراغ تداوم داشته باشد. نامحتمل است بيماران دچار سوء هاضمه كه داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي مصرف نمي‌كنند و سرولوژي هليكوباكترپيلوري منفي دارند، دچار زخم معده باشند.

داروهاي مفيد براي درمان حال تهوع: دومپريدون، اپرپيتانت. داروهاي گياهي ضد تهوع: زينتوما

تهوع حالتي ناراحت كننده است كه اغلب نيز به دنبال آن استفراغ پيش مي آيد. اين حالت كه با تخليه محتويات معده همراه است، بسيار آزاردهنده و در صورت ادامه يافتن خطرناك است.

تهوع و استفراغ به خودي خود بيماري نيست، اما مي تواند نشانه اي از مشكلاتي ديگر باشد. به عنوان نمونه بيماري حركت يا دريازدگي، بارداري، درد شديد، استرس عاطفي ياترس، بيماري هاي كيسه صفرا، مسموميت غذايي، پرخوري، واكنش به برخي بوهاي خاص و حتي برخي مشكلات مغزي مي توانند منجر به بروز چنين حالتي شوند.

البته علت استفراغ نيز با توجه به سن فرد متفاوت است. ميان كودكان اين حالت شايد بيشتر به دليل عفونت هاي ويروسي، مسموميت هاي غذايي، پرخوري و... ايجاد شود.

گاهي نيز زمان تهوع و استفراغ مي تواند نشان دهنده علت آن باشد. مثلاً وقتي كمي بعد از غذا خوردن اين حالت شروع مي شود، مي توان به مسموميت هاي غذايي، التهاب معده و... شك كرد. البته حالت تهوع و استفراغ يك تا ۸ساعت پس از صرف غذا هم ممكن است به علت مسموميت باشد.

▪ استفراغ خطرناك است؟

استفراغ به طور معمول بي خطر است، اما مي تواند نشانه مشكلي جدي تر باشد كه بنابراين به رسيدگي و كنترل نياز دارد. يكي از مشكلات شايع در اين زمينه كم شدن آب بدن است. البته اين مشكل ميانبزرگسالان كمتر ديده مي شود، چون آنها با توجه به نشانه هاي كم آبي بدن (احساس تشنگي يا خشكي لب ها) از بروز مشكل جلوگيري مي كنند، اما كودكان بيشتر در معرض اين مساله قرار داشته و از اين رو بايد به آنها بيشتر توجه شود. خانم هاي باردار نيز بايد اين مشكل را جدي گرفته و با پزشك متخصص خود در اين زمينه مشورت كنند.

▪ مراجعه به پزشك

چنانچه حالت تهوع و استفراغ چند روز ادامه پيدا كرد بايد براي بررسي بيشتر به پزشك مراجعه شود. همچنين اگر با درمان هاي معمول خانگي شرايط بيمار بهبود نيافت، احتمال كم شدن آب بدن وجود داشته يا آسيبي جدي به او وارد شده است نيز مراجعه به پزشك را فراموش نكنيد.

توجه داشته باشيد در مورد نوزادان و كودكان زير ۶ سال بايد بيشتر دقت كنيد؛ اگر اين حالات حتي تنها چند ساعت ادامه يافت نيز وقت را از دست نداده و به پزشك مراجعه كنيد.

همچنين اگر در استفراغ خون وجود دارد، سردرد شديد يا گرفتگي گردن، ضعف، گيجي يا كاهش هوشياري نيز همراه با اين حالات است سريع و به صورت اورژانسي به پزشك مراجعه كنيد.

درد شديد در ناحيه شكم، تب و اسهال نيز مي تواند از ديگر علائمي باشد كه به مراجعه اورژانسي به مراكز درماني نياز دارد.

▪ درمان

براي درمان استفراغ و حالت تهوع مايعات خالص بنوشيد و به طور تدريجي مقدار آن را افزايش دهيد. بهتر است تاوقتي حالت استفراغ خوب نشده از غذاهاي جامد استفاده نشود. در صورتي كه اين حالت به دليل بيماري خاص يا دارويي خاص ايجاد شده، نيز با نظر پزشك اقدامات لازم را انجام دهيد.

▪ پيشگيري

از آنجا كه تهوع و استفراغ مشكلاتي ناراحت كننده است، بهتر است از بروز آن پيشگيري كنيم. اين كار هم با شيوه هايي ساده ممكن است. به عنوان مثال شايد بهتر باشد به جاي ۳ وعده غذا با حجم زياد، وعده هايي كوچك تر و در دفعات بيشتر انتخاب كرده و به آهستگي آنها را بخوريم. همچنين غذاهايي كه هضمشان سخت است نيز بهتر است كمتر استفاده شوند.

▪ حالت تهوع بدون استفراغ

زماني كه احساس كرديد اين حالت به شما دست داده است، مي توانيد از استفراغ پس از آن پيشگيري كنيد. به عنوان مثال مي توانيد مقدار كمي از مايعات شيرين و ملايم مانند آبميوه هايي كه البته اسيدي نباشند بنوشيد.

همچنين خوب است در اين شرايط در حالت نشسته يا دراز كشيده ـ اما در موقعيت صحيح ـ كمي استراحت كنيد. چون فعاليت داشتن حالت تهوع را بدتر كرده و مي تواند منجر به استفراغ شود.

در نهايت بهتر است در صورت ادامه يافتن چنين حالاتي مراجعه به پزشك را ناديده نگيريد.

داروهاي مفيد براي درمان حال تهوع: دومپريدون، اپرپيتانت. داروهاي گياهي ضد تهوع: زينتوما

 آنتي بيوتيك ها (يا در اصطلاح عموم چرك خشك كن ها) در بين داروهاي امروزي، بيشترين داروهاي تجويزي هستند. آنتي بيوتيكها از طريق كشتن ميكروبها يا توقف تكثير آنها با عوامل بيماريزا مقابله ميكنند. پني سيلين ، اولين آنتي بيوتيكي بود كه بطور تصادفي از محيط كشت كپك كشف شد. امروزه متجاوز از 100 آنتي بيوتيك مختلف وجود دارد كه پزشك براي درمان ناراحتي هاي كوچك تا عفونت هاي تهديدكننده حيات از آنها استفاده ميكند، وليكن اگر نابجا مصرف شوند بسيار خطرناك خواهند بود. با شناخت اهميت مصرف بجا و نابجاي آنتي بيوتيكها، شما مي توانيد به سلامتي خود وخانواده خود كمك كنيد.

  هرچند برخي آنتي بيوتيكها عليه انواع گسترده اي از عفونتها مؤثر هستند ولي مهم است كه بدانيم هر آنتي بيوتيكي تمام عفونتها را نميتواند درمان كند و نيز آنها فقط عليه عفونتهايي بكار ميروند كه توسط باكتريها ٬ قارچ ها و انگل هاي بيماريزا بوجود آمده باشند و عليه بيماريهاي ويروسي مثل سرماخوردگي و آنفولانزا تاثيري ندارند. بهترين كاري كه شما ميتوانيد در اين مواقع انجام دهيد اين است كه اجازه دهيد سرماخوردگي و آنفولانزا، دوره خود را كه گاهاً 2 هفته ممكن است طول بكشد ٬ طي كند و فقط علايم راتسكين دهيد. اگر بيماري شما طي 2 هفته بدتر شد يا شروع به بهبود نكرد جهت بررسي بيشتر به پزشك مراجعه كنيد.

  بعنوان مثال بيماريهاي زير در اكثر موارد علت ويروسي دارند:

  - سرماخوردگي (گرفتگي بيني ٬ گلودرد ٬ عطسه ٬ سرفه ٬ سردرد)

  - آنفولانزا (تب ٬ لرز ٬ بدن درد ٬ سردرد ٬ گلودرد ٬ سرفه خشك)

  - خيلي از سرفه ها

  - برونشيت حاد (سرفه و تب) در بسياري موارد توسط ويروسها ايجاد ميشود.

  - فارنژيت (گلودرد) نيمي از اين موارد توسط ويروسها ايجاد ميشود.

  - گاستروانتريت هاي ويروسي (اسهال و ...)

  و بيماريهاي زير در بيشتر مواقع علت باكتريايي دارند:

  - عفونتهاي گوش - آنتي بيوتيكها بر بيشتر و نه كل عفونتهاي گوش موثر هستند.

  - عفونتهاي شديد سينوسها (كه 2 هفته يا بيشتر طول بكشد.)

  - گلودرد استرپتوكوكي

  - عفونت ادراري

  تنها پزشك است كه ميتواند از بين انواع مختلف آنتي بيوتيكها ٬ آنتي بيوتيك مؤثر بر بيماري شما را تشخيص دهد. بعنوان مثال اگر شما عفونت گوش داشته باشيد ٬ پزشك تشخيص ميدهد كه چه نوع از باكتريها اغلب ميتواند باعث عفونت گوش شود. اگر عفونتي باشد كه بتواند توسط گونه هاي مختلفي از باكتريها ايجاد شود يا توسط باكتريهايي ايجاد شود كه قابل پيش بيني نباشد كه به چه آنتي بيوتيكي حساس است ٬ آزمايشگاه نمونه هايي از خون ٬ ادرار يا نسج فرد بيمار را ميگيرد و از طريق تكنيك هاي خاصي مثل رنگ آميزي يا كشت به تشخيص باكتريهاي ايجاد كننده عفونت و يا تعيين حساسيت آنها به آنتي بيوتيكها كمك ميكند. عوامل مؤثر ديگر در انتخاب آنتي بيوتيك از طرف پزشك ٬ اطلاع از سابقه حساسيت بيمار به يك آنتي بيوتيك خاص ٬ قيمت دارو ٬ زمانبندي دوز دارو ٬ عوارض عمومي دارو ٬ سن بيمار ٬ بقيه داروهايي كه فرد دريافت ميكند و محل اكتساب عفونت در جامعه است ٬ مثلاً اينكه آيا بيمار در خانه سالمندان زندگي ميكند يا نه ٬ زيرا باكتريهاي متفاوتي در اين گونه محيط ها ميتوانند عامل بيماري باشند.

  استفاده از آنتي بيوتيكها در بيماريهاي ويروسي :

  - نه عفونت را درمان ميكند.

  - نه مانع از سرايت بيماري ميشود.

  - نه حال بيمار را بهتر ميكند.

  - ممكن است عوارض جانبي خطرناك داشته باشد.

  - باعث گسترش مقاومت آنتي بيوتيكي ميشود.

  مقاومت آنتي بيوتيكي چيست؟

  آنتي بيوتيكها از طريق مقابله با عوامل بيماريزا باعث بقاي زندگي ميشوند ٬ اما بعضي باكتريها آنقدر قوي ميشوند كه ميتوانند مقابل اين داروها مقاومت كنند و در نتيجه داروها بخوبي عمل نكنند ، اين يعني مقاومت آنتي بيوتيكي. در اين صورت انواع قويتر باكتريها كشته يا متوقف نميشوند ٬ بلكه مي مانند ٬ رشد ميكنند و گسترش پيدا ميكنند . اين بار ديگر باكتريها سخت تر كشته يا متوقف ميشوند.

  مقاومت آنتي بيوتيكي يكي از مهمترين معضلات بهداشتي جامعه امروز است. اين مساله بطور آشكار باعث خطر براي افرادي ميشود كه عفونت ساده اي داشته و در صورت درمان تحت نظارت پزشك ميتوانستند بخوبي بهبود يابند ٬ اما با مصرف نابجاي آنتي بيوتيك در دفعات قبل باعث بي تاثير شدن اين داروها شده اند.

  زماني كه آنتي بيوتيك نتواند تاثير كند، نتيجه اين خواهد بود كه :

  - بيماري طولاني تر ميشود.

  - بيماري پيچيده تر ميشود.

  - مراجعه متعدد به پزشك يا حضور طولاني در بيمارستان را به دنبال خواهد داشت.

  - نياز به داروهاي گرانتر و سمي تر خواهد بود.

  - چه بسا عفونت هاي مقاوم منجر به مرگ ايجاد شود.

  فقط خود بيماران تنها كساني نيستند كه از اين نتيجه رنج ميبرند ٬ بلكه افراد سالم جامعه هم ضربه خواهند خورد. باكتريهاي مقاوم بسرعت بين اعضاي خانواده ٬ همكلاسي ها و همكاران گسترش خواهد يافت و سلامت افراد جامعه با گونه بيماريزاي جديدي كه به سختي و با هزينه زياد درمان ميشود ٬ تهديد خواهد شد.

  گونه هايي از انواع باكتريهايي كه به آنتي بيوتيك مقاوم شده اند ٬ شامل انواع ايجاد كننده عفونتهاي پوستي ٬ مننژيت ٬ بيماريهاي قابل انتقال از راه جنسي و عفونتهاي دستگاه تنفسي مثل ذات الريه ونيز فارنژيت يا گلودرد چركي است.

  بنابراين:

  استفاده بيش از حد يا نادرست از آنتي بيوتيكها ٬ يعني مشاركت در گسترش مقامت در باكتريها

داروهاي آنتي بيوتيك پركاربرد: كوآموكسي كلاو، پلي ميكسين بي سولفات، داكسي سيكلين، پني سيلين، سفكسيم

مصرف آنتي بيوتيك ها، تنها در صورت وجود علائمي خاص هنگام سرماخوردگي مجاز است. بدن انسان به گونه اي آفريده شده كه گاهي اوقات پيام هاي درد را به شكل گرفتگي بيني، سرفه يا جراحت گلو نشان مي دهد. در اين شرايط اغلب افراد مي كوشند تا در اولين فرصت با مصرف آنتي بيوتيك علائم سرماخوردگي را در همان مراحل خفيف بهبود دهند در صورتي كه آنتي بيوتيك هيچگونه تأثيري بر اين علائم ندارد.

آنتي بيوتيك ها، داروي كشنده باكتري ها هستند كه در ۹۰ درصد از عفونت هاي مجاري تنفسي از جمله آنفلوآنزا مؤثر بوده و عفونت هاي سينوسي را بهبود مي بخشد.

از آنجا كه آنتي بيوتيك ها بر ويروس ها بي اثرند، افتراق عامل بوجود آورنده بيماري توسط پزشك نقش مهمي در استفاده مؤثر از داروها و التيام بيماري ها دارد.

بنابراين لازم است يكسري علائم در فرد بيمار وجود داشته باشد تا وجود باكتري ثابت شده و نياز به مصرف آنتي بيوتيك مشخص شود. علاوه بر نشانه هايي كه پزشك متخصص در فرد بيمار پيدا مي كند وجود پنج علامت براي مصرف آنتي بيوتيك ضروري شمرده شده است تا به اين ترتيب از مصرف خودسرانه اين قبيل داروها پيشگيري شود.

▪ تب: افزايش دماي بدن، لرز و احساس سرما از نشانه هاي ورود باكتري ها به بدن است. اگرچه اين علائم به واسطه ورود ويروس ها نيز در بدن تظاهر پيدا مي كنند ولي تداوم آنها نشانه اي از نياز به آنتي بيوتيك است.

▪ طول مدت بيماري: از آنجا كه عفونت هاي ويروسي به سينوس ها گسترش پيدا مي كند و ممكن است با عفونت هاي باكتريايي همراه شود، چنانچه سرماخوردگي هاي ويروسي بيش از ۱۰ الي ۱۴ روز ادامه پيدا كند نياز به مصرف آنتي بيوتيك مناسب با تجويز پزشك وجود دارد.

▪ ترشحات رنگي: اغلب ترشحات مجاري هوايي كه توسط ويروس ها به وجود مي آيند، آبكي و شفاف هستند اما چنانچه اين ترشحات سبزرنگ شده باشند، عفونت باكتريايي تلقي مي شوند، بنابراين نياز به مراجعه به متخصص دارد.

▪ زخم گلو: اگرچه مخاط قرمزرنگ گلو و بلع دردناك در انواع سرماخوردگي ها وجود دارد اما لكه هاي سفيدرنگي كه پزشك در حلق تشخيص مي دهد نشان از عفونت هاي باكتريايي است.

▪ تست آزمايشگاهي: بررسي خلط سينه يا ترشحات بيني در آزمايشگاه، روش مناسبي براي نوع ميكروب وارد شده به بدن است. از آنجا كه كشت باكتري ها حداقل دو روز زمان نياز داشته و پرهزينه تر است، اين روش در رابطه با تشخيص عفونت سل، كاربرد بيشتري دارد.

داروهاي آنتي بيوتيك پركاربرد: كوآموكسي كلاو، پلي ميكسين بي سولفات، داكسي سيكلين، پني سيلين، سفكسيم
روزنامه ايران