عوامل ضد آريتمي

آريتمي قلبي به معني غيرطبيعي بودن ( تند، كند يا نامنظم بودن) ريتم قلب است. در حالت طبيعي ريتم قلب منظم بوده و به تعداد حدود ۶۰ تا ۹۹ ضربان در دقيقه مي زند.

فيبريلاسيون دهليزي  (AF‏) ‎يك آريتمي دهليزي بسيار شايع با فراواني تقريبي ۱% در كل جمعيت است. اين شيوع  در افراد بالاي ۸۰ سال به حدود  ۸% مي رسد.

فيبريلاسيون دهليزي (AF) ‎‏ ناشي از چرخش ‏سريع پالس الكتريكي در داخل دهليزهاي قلب( يكي از شايعترين آريتمي ها با مكانيسم بازچرخشي)  مي باشد. AF هنگامي رخ مي‌دهد كه تحريك در دهليزها  نامنظم شده و جهت مشخصي نداشته باشد يعني سلولهاي عضلاني دهليز به صورت نامنظم و غير از محل گره سينوسي دهليزي تحريك مي‌شوند. سرعت حركت اين پالس ‏حدود ۶۰۰ بار در دقيقه است، در نتيجه اولا انقباض منظم دهليزي نداريم پس دهليزها فرصتي براي انقباض مؤثر نداشته و ‏عملاً ساكن مي باشند و نمي‌توانند خون را بطور كامل به بطنها تخليه كنند پس برون ده قلبي كاهش مي يابد، ثانيا ضربانهاي بطن كه از دهليزها  تبعيت مي‌كند نيز نامنظم و كمي ناكارامد  مي‌شود. همچنين  سكون خون داخل دهليزها (استاز) موجب  تشكيل لخته داخل دهليزي  ونهايتا  آمبولي  اين لخته و مشكلات مربوطه ميشود(بخش عوارض را ببينيد).

علائم:

ريتم AF به سه دسته paroxismal (حمله اي= گذرا و كوتاه مدت)  ، Persistant (پايدار= طولاني مدت تر اما منقطع) و Permanent (دائم = اغلب موارد يا هميشه ريتم فيبريلاسيون دارد) تقسيم مي شوند.

مهمترين علامت بيماران با ريتم ‏AF‏ بدون سابقه درمان، احساس طپش قلب مي باشد؛ اين تاكيكاردي  ‏( ضربان قلب بالا)  كه در اين آريتمي ايجاد مي شود در بيماران كرونري قلب ، موجب تشديد درد سينه و در مبتلايان به مشكلات دريچه اي و نارسايي قلب ممكن است منجر به تشديد ‏نارسايي قلب و ايجاد علائم تنگي نفس شود. اين آريتمي  در عين تشديد علائم بيمار و گاهي نياز به بستري بيمار، معمولا خيلي خطرناك نبوده و در صورت كنترل ريت قلب ، مرگ و مير ناشايع است بنا بر اين فيبريلاسيون دهليزي(AF) معمولا در كيفيت زندگي تاثير مي گذارد  ولي جان بيمار را به خطر نمي‌اندازد و فقط باعث تشديد مشكلات مي‌گردد.

اما در برخي موارد مثلا  ‏در مبتلايان به سندرم ولف- پاركينسون- وايت ‏‎(WPW)‎‏ خطرناك ‏بوده و ممكن است منجر به آريتمي بطني (‏VF‏)  و مرگ ناگهاني بيمار شود. ‏

همچنين اين بيماران اغلب افراد مسن هستند كه بيماريهاي ديگري نيز دارند و علائم اين بيماريها با اين آريتمي همپوشاني مي يابد.

عوارض:  در حقيقت مهم ترين عارضه ريتم ‏AF افزايش خطر ترومبوآمبولي سيستميك مي باشد. عدم انقباض موثر دهليزها باعث استاز خون داخل دهليزها و در ‏نتيجه افزايش  استعداد انعقاد و تشكيل لخته داخل قلبي ونهايتا  آمبولي لخته وعوارضي همچون سكته مغزي (كاهش سطح هوشياري ، فلج نيمي از بدن و لكنت زبان و…) ، آمبولي شريان كليه (افزايش شديد و ناگهاني فشار خون را در پي دارد) و آمبولي مزانتر ( با درد شديد و ناگهاني شكم همراه است و در صورت عدم درمان فوري با مرگ ومير بالايي همراه مي باشد) و آمبولي اندام ( درد و گانگرن اندام) و… ميشود.

علل  فيبريلاسيون دهليزى :

افزايش سن ، وجود برخي  بيماريهايي  ساختماني قلب مثل  نارسايي ‏قلب،  تنگي يا نارسايي  دريچه اي (شايعترين اختلال دريچه اي تنگى ميترال) ، هيپرتروفي قلبي، بيماري كرونري قلب و نيز برخي بيماريها مثل  فشار خون بالا، ديابت، پركاري تيروئيد (تيروتوكسيكوز)، آمبولى ريوي و مصرف زياد مشروبات الكلي يا اتانول بعنوان علت اين آريتمي مطرح مي باشند . ولي گاهي فيبريلاسيون دهليزي  يك بيماري مجزا بوده و با هيچ بيماري قلبي ديگري همراه نيست ( Lon AF)

تشخيص :

در معاينه با يافتن نبض نامنظم و صداهاي قلبي نامنظم ومتغيير مي توان به آريتمي شك كرد. در صورت عدم مصرف دارو، معمولا پاسخ بطني زياد و در حدود ۱۵۰ بار در دقيقه  و همچنين كاملا نامنظم است. بررسي نوار قلب (الكتروكارديوگرام يا ECG)   بهترين و آسانترين روش تشخيص است. نوار قلب در فيبريلاسيون دهليزي فاقد موج تحريك الكتريكي دهليز (P) و پاسخ بطني (QRS) نامنظم و معمولا در موارد تازه تشخيص داده شده تاكيكارد (بيش از ۱۰۰ ضربه در دقيقه)  مي‌باشد.

اكوكارديوگرافي براي تشخيص بيماري ساختماني قلب  و تست ورزش بري تشخيص بيماري كرونري قلب از ساير پاراكلينيك هاي مورد استفاده در تشخيص مي باشند.

ممكن است بيماران ريتم ‏AF‏ حمله اي داشته باشند يعني گاهاً ريتم طبيعي و گاهاً ‏ريتم ‏AF‏ داشته باشند بنابراين به صورت موقت دچار طپش قلب مي شوند و ممكن است هنگام معاينه پزشك وتهيه نوار قلب نرمال باشد. در اين موارد  بايد از هولتر ۲۴ ساعته نوار قلب براي تشخيص نوع گذراي  فيبريلاسيون دهليزى استفاده كرد.

درمان:

اصول سه گانه درمان درفيبريلاسيون دهليزي  عبارت است از :

۱- كنترل تعداد ضربان بطني.  ۲-  پيشگيري از عوارض مهم مثل تشكيل لخته وآمبولي.   ۳- برگرداندن ريتم سينوسي.

۱- كنترل تعداد ضربان ( ريت) بطني:

اولين اقدام اورژانسي براي  برطرف كردن علائم، كند كردن هدايت الكتريكي به بطن است. ‏بسته به علت آريتمي و نيز علائم بيمار و بيماري هاي همراه يكي از سه دسته دارويي  بتابلوكرها (مهار ‏كننده هاي كيرنده بتاي  سمپاتيك (متوپرولول، آتنولول، پروپرانولول و…)) ، بلوك‌كننده‌هاى كانال كلسيم (وراپاميل ديلتيازم) يا داروي ديگوكسين انتخاب مي شود. اين داروها موجب كاهش پاسخ بطني (آهسته شدن  ضربان ‏قلب) مي شوند. هدف رساندن  ضربان ‏قلب به ۸۰تا۶۰ ضربه در دقيقه در حالت  استراحت و  زير ۱۰۰ ضربه در دقيقه با فعاليت يا  ورزش معمولي است.

۲- پيشگيري از عارضه ترومبوامبولي ( تشكيل لخته وآمبولي):

در حقيقت مهم ترين عارضه  ريتم ‏AF‏،  خطر تشكيل لخته داخل دهليزي و آمبولي بوده وبراي پيشگيري از آن بايد از ‏داروهاي ضد پلاكتي مثل آسپرين يا ضد انعقادي از قبيل هپارين و  وارفارين استفاده كرد.

بيمارانى كه عامل خطر سكته مغزى دارند (مثلاً بيمارى دريچه‌اى قلب، نارسايي قلب، هيپرتانسيون (فشار خون بالا) ، ديابت ، سن بالاى ۷۵ سال) بايد درمان ضدٌ انعقادى با وارفارين (با هدف ۳-۲ = INR)  دريافت كنند. در اندك بيمارانى كه عامل خطرى ندارند يا مصرف وارفارين در آنها ممنوع است  از آسپيرين استفاده مي شود ولي بايد توجه كرد كه علارغم درمان راحتتر ، قدرت آسپرين در پيشگيري از ترومبوآمبولي بسيار كمتر از وارفارين بوده و فقط بايد در بيماران كم خطر در نظر گرفته شود.

خطر سكته مغزي كلا كم  (۱% در سال ) است.و لي بدليل شيوع بالاي اين اريتمي براي ما پزشكان مهم است. وارفارين حدود ۴/۳ اين احتمال را كاهش مي دهد ولي آسپيرين حدود يك سوم وارفارين اثرات پيشگيري از سكته مغزي را دارد.

نكته مهم لزوم  استفاده از داروهاي ضد انعقادي در ‏همه مبتلايان به ‏AF‏ از جمله فرم  بيماري AF حمله اي يا گذرا  و نيز بيماران AF بي علامت و حتي بعد از ‏cardioversion‏ ‏مي باشد.

۳- برگرداندن ريتم سينوسي (كارديوورژن):

قطع ريتم فيبريلاسيون دهليزي و تبديل  آن به ريتم نرمال سينوسي (كارديوورژن) به دو  روش كارديوورژن غير تهاجمي  ( دارويي، يا شوك قلب و ندرتا با پيس ميكر) يا  كارديوورژن جراحي (جراحي MAZ) امكان پذير است  اما امروزه يك روش جديد در موارد مقاوم به درمان طبي يا موارد راجعه براي قطعآريتمي فيبريلاسيون دهليزي يا براي قطع پاسخ بطني بالا بنام راديوفركونسي ابليشن نيز در دسترس است.

توجه داشته باشيد كه اولا برگرداندن ريتم سينوسي در همه بيماران AF انديكاسيون ندارد و بيشتر در موارد AF تازه ايجاد شده بدون علت مهم يا  اگر بيمار على‌رغم كنترل سرعت ضربان همچنان علامت‌دار(علائم نارسايي قلب) بماند، انديكاسيون مي يابد. دوما در همه  اين بيماران نيز كارديوورژن غير تهاجمي  ( دارويي، يا شوك قلب و ندرتا با پيس ميكر)  قابل انجام نبوده وممكن است آريتمي مكرر عود كند كه مجبور به استفاده ازروش هاي كارديوورژن جراحي (جراحي MAZ) و يا ابليشن باشيم.

الف) كارديوورژن غير تهاجمي  دارويي :

درمان داروئي باداروهاي آنتي آريتمي معمولا“ اثر بسيار  ناچيزي در كنترل ريتم دارند و در موارد معدودي استفاده مي شود.  همجنين با يد توجه داشت با توجه به احتمال زياد وجود لخته در دهليزبعد از ۲ روز  از شروع آريتمي فيبريلاسيون دهليزي  كارديوورژن بايد يا قبل از ۴۸ ساعت انجام شود يا   بعد از ≥۳ هفته از د رمان ضد انقعادي با هپارين يا وارفارين و يا در صورت لزوم انجام فوري كارديوورژن با اثبات عدم وجود لخته داخل دهليز چپ با  اكو از راه مرى (echocardioghraphy  Tansesoghageal) انجام گيرد. براى اين كار از داروهاى ضد آريتمي  گروه IC,IA يا III استفاده مي شود. نوع دارو بسته به اينكه اينكه  بيمارى ساختمانى قلب نداشته باشد يا اختلال عملكرد بطن چپ يا CAD  داشته باشد متفاوت خواهد بود.

معمولاً درمان بار اول  در حالى كه بيمار در بيمارستان تحت مونيتورينگ قلبي  است شروع مي شود اما براي دفعات بعدي مي توان از روش سرپايي استفاده كرد(روش pill in the pocket)  بطوريكه بيمار چند دقيقه بعد از حمله آريتمي فيبريلاسيون دهليزي به تعداد مشخص شده از قرص يا كپسول تعيين شده مي خورد و در صورت عدم كنترل در قدم بعدي به بيمارستان مراجعه مي كند.

در صورت برطرف شدن ريتم ‏AF‏ ، ‏ممكن است براي حفظ ريتم سينوس و پيشگيري از ايجاد مجدد ريتم ‏AF‏ نياز به ‏درمان دارويي طولاني مدت با داروهاي آنتي آريتميك باشد. پزشكتان بايد بسته به وضعيت شما در مورد سود دارو يا زيان عوارض دارويي در اين مورد تصميم گيري كند.

كارديوورژن غير تهاجمي با  شوك قلب:

هر جند بيشتر مردم از اسم شوك الكتريكي  قلب ترس دارند اما در واقع دادن شوك الكتريكي به قلب يكي از  بي خطر ترين روش هاي درماني و بيشتر اوقات نجات بخش است.

در چند مورد براي كارديوورژن ريتم فيبريلاسيون دهليزي از شوك (معمولاً ۱۰۰ ژول)  استفاده مي شود. ۱) در موارد نياز اورژانسي به كارديوورژن سريع مثل ريتم فيبريلاسيون دهليزي و افت فشار خون يا شوك كارديوژنيك و نيز درد سينه مقاوم به درمان يا سكته قلبي حاد. ۲) در زنان حامله با ريتم فيبريلاسيون دهليزي كه انديكاسيون كارديوورژن داشته باشند چون كاملا ايمن بوده و خطر آن از داروها كمتر است.  ۳) موارد مقاوم به داروها . ۴) در بقيه موارد با نظر پزشك معالج.

بجز در موارد اورژانسي ، كارديوورژن بايد به بعد از ≥۳ هفته از د رمان ضد انقعاد با هپارين يا وارفارين  يا در صورت لزوم انجام فوري كارديوورژن با اثبات عدم وجود لخته داخل دهليز چپ با  اكو از راه مرى (echocardioghraphy  Tansesoghageal) انجام گيرد. درمان ضدٌ انقعاد بايد ۲ حداقل تا ۳ هفته و گاهي مادام العمر  پس از كارديوورژن موفقيت‌آميز ادامه يابد.

كارديوورژن جراحي (جراحي MAZ):

روش جراحي AF به دنبال  ساير اعمال جراحي قلب نظير تعويض دريچه  يا گرافت باي پس عروق قلبي انجام مي شود و امروزه با توجه به امكان ابليشن در موارد كمتر  جراحي قلب فقط به علت ريتم AF انجام شده است. تكنيك هاي جراحي عمل AF شامل جراحي maze كه تكنيك بسيار پيچيده اي دارد و باتقسيم بندي نقاطي كه مسئول ايجاد AF هستند وانجام  برش و دوخت (Cut & Sew) است كه برش هايي را در اطراف وريد پولمونر ايجاد مي كنند تا ارتباط بافت اطراف وريد پولمونر  بااطراف را قطع نمايد

در روش ديگر  جراحي ساده تر اما كمتر موثر  از طريق  توراكوتومي محدود اقدام به تخريب شبكه گانگليوني  مي نمايند.

گاهي نيز با استفاده از كلامپ هاي باي پولار در اطراف وريد پولمونر مانع فعاليت Trigger ها در اطراف وريد پولمونر مي شوند. در اغلب اين موارد گوشك دهليزي را كه محل تشكيل لخته است را نيز مي بندند.

‎ابليشن راديوفركونسي  فيبريلاسيون دهليزي (RF ablation):

در برخي  از بيماران ضربان بالاي قلب ناشي از ريتم فيبريلاسيون دهليزي(‏AF‏) توسط دارو قابل كنترل ‏نبوده و يا ريتم  AF مكررا عود مي كند و مصرف دراز مدت دارو با عوارض بالا همراه است به ابليشن نياز باشد  در روش ابليشن با  راديو فركانسي از امواج ماورائ صوت استفاده شده و بواسطه توليد گرماي موضعي ، ابليشن صورت مي گيرد. از تكنيك هاي تخريب خطي (Linear lesion) در سطوح مختلف دهليز چپ ( اطراف وريد پولمونر ، ديواره خلفي ، سقف و ايسموس ميترال) در جهت اصلاح هدايت الكتريكي و  پيشگيري از انتقال  تاكي كاردي هاي بازچرخشي به داخل دهليز  استفاده مي شود. ابليشن وريد پولمونر و ايزوله كردن وريد پولمونر و تخريب مناطق مسئول ايجاد AF  معمول ترين  روش است.

ابليشن AF به علت درد ايجاد شده در هنگام تخريب نواحي مسئول ايجاد AF در اطراف وريدهاي پولمونر تحت بي هوشي عمومي انجام  مي شود.

روش دوم: در موارد نادري  ضربان بالاي قلب ناشي از ريتم فيبريلاسيون دهليزي(‏AF‏) توسط دارو قابل كنترل ‏نبوده و ابليشن خود AF مقدور نيست .در اين موارد از روش تسكيني  ابليشن ‏ ‏ گره دهليزي – بطني استفاده مي شود.  در اين  روش درماني با استفاده از امواج راديو فركانسي گره دهليزي بطني سوزانده مي شود‎‏ . در اين صورت ارتباط ‏الكتريكي دهليز به بطن قطع شده و در نتيجه پالس هاي ايجاد شده به بطن منتقل نمي ‏شود. قطعاً بعد از ‏اين نع ابليشن‏ نياز به تعبيه پيس ميكر بطني براي حفظ ضربان قلب مي ‏باشد. حملات طپش قلب توسط اين روش درماني به صورت كامل و هميشگي از بين ‏رفته و نيازي به داروي  ضد تپش قلب و يا ضد آريتمي نمي باشد. با اين حال ادامه درمان ضد انعقادي ‏لازم است. ‏اين روش ساده تر بوده نياز به بيهوشي ندارد اما پيس ميكر قلبي لازم است.

داروهاي مرتبط با عوامل ضد آريتمي : فلكاينيد